Туберкульозний плеврит – види, причини, симптоми і лікування

Причина інфекційного запалення плевральної оболонки легень – вплив хвороботворних мікробів. Одним із таких небезпечних мікроорганізмів є мікобактерія туберкульозу – паличка Коха. Туберкульозний плеврит є окремою клінічною формою туберкульозу органів дихання.

Два механізму розвитку туберкульозного плевриту

Туберкульозний плеврит може мати два різних механізму розвитку.

Туберкульозний ексудативний плеврит розвивається при впливі на плевру токсинів збудника і продуктів розпаду тканин. У цьому випадку плевральна порожнина містить мінімальну кількість мікробів. У патогенезі ексудативної форми плевриту провідне значення має сенсибілізація – багаторазове підвищення чутливості організму до токсинів мікобактерії. Наростання чутливості відбувається під впливом попереднього перебігу туберкульозної інфекції. В результаті попадання в плевру мінімальної кількості збудників провокує бурхливу реакцію з масивним накопиченням рідини – інфекційно-алергічний плеврит туберкульозної етіології.

В іншому випадку плеврит представляє собою специфічне запалення плеври з утворенням на ній туберкульозних горбків або великих вогнищ розпаду. Цей варіант реалізується при масивному попаданні мікробів в плевру з легеневого вогнища або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Шляхи проникнення туберкульозної палички в плевральну порожнину:

• контактний шлях – з легеневих вогнищ розпаду, розташованих під оболонкою;
• лімфогенний шлях поширення по лімфатичних капілярах;
• гематогенний шлях поширення по кровоносних судинах.

Механізм розвитку плевриту полягає в запальному набряку плевральних листків, скупчення в них білих кров’яних клітин – лейкоцитів і пропотевания рідини в плевральну порожнину. Запальна рідина (ексудат) може мати різний характер – фібринозний, серозний, кров’янистий або гнійний. З часом прозорий серозний випіт розсмоктується, а фібринозний ексудат проростає елементами сполучної тканини. У результаті процесу на поверхні плеври утворюються рубцеві накладення – шварты. Плевральні листки зростаються між собою, і порожнина частково або повністю заростає — облітерується. Такий процес отримав назву адгезивний (спайковий) плеврит.

Клінічні форми туберкульозного плевриту

За характером запального випоту та інших симптомів туберкульозний плеврит підрозділяється на кілька клінічних форм:

• серозний плеврит;
• фібринозний сухий плеврит;
• серозно-фібринозний плеврит;
• геморагічний плеврит (з кров’янистою рідиною);
• гнійний плеврит – туберкульозна емпієма плеври;
• адгезивний плеврит (спайковий) з зрощення порожнини плеври.

Різні форми туберкульозного плевриту можуть зустрічатися також у дітей і пацієнтів молодого віку.

Загальні симптоми туберкульозної інфекції

Крім специфічних ознак плевриту існують загальні симптоми туберкульозної інфекції. Для туберкульозу характерно наявність підвищеної стомлюваності, зниження апетиту, поганий збільшення або дефіциту маси тіла у дітей, підвищення температури тіла до +37 °C. Можуть визначатися збільшені периферичні лімфатичні вузли еластичної або щільної консистенції, іноді явища запалення навколо них. У багатьох пацієнтів присутні скарги на кашель, серцебиття. Іноді виявляється збільшення печінки або селезінки.

У дітей змінюється чутливість до туберкуліну або наростає інтенсивність реакції на туберкулін (віраж проби Манту). В загальному аналізі крові пацієнтів виявляється підвищений вміст лімфоцитів і еозинофілів, збільшується ШОЕ.

Симптоми выпотного туберкульозного плевриту

Для серозного плевриту характерно гострий початок з підвищенням температури тіла, появою сухого непродуктивного кашлю, задишки, болю в боці. Уражена половина грудної клітки відстає при диханні. Перкуторний звук при постукуванні з хворої сторони значно зменшений, а дихання ослаблене або не прослуховується. У перші години захворювання при розсмоктуванні ексудату можна почути шум тертя плеври над вогнищем запалення плевральних листків. Проба Манту при туберкульозному плевриті буде позитивна.

Лабораторні симптоми туберкульозного плевриту

У крові пацієнтів туберкульозним выпотным плеврит спостерігається лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. При рентгенівському дослідженні характерна наявність затемнення легеневого поля з косовисхідній верхньою межею.

В результаті плевральної пункції отримують серозну рідину з переважанням в ній лімфоцитів, видимих під мікроскопом. На самому початку хвороби серед клітинних елементів випоту можуть переважати нейтрофільні лейкоцити. При ексудативному туберкульозному плевриті найчастіше випіт має прозорий серозний характер.

Зрідка в рідині можна виявити збудників захворювання – мікобактерії туберкульозу. Виявлення мікобактерій уточнює діагноз і дозволяє призначити спеціальне лікування. Однак при малій кількості мікробних тіл в ексудаті результати мікроскопічного аналізу бувають негативними. Частіше туберкульозні палички знаходять при посіві випоту на спеціальні живильні середовища або зараженні їм лабораторних тварин (морських свинок). Для встановлення точної причини хвороби, крім аналізу випоту, використовують біопсію плеври.

Інші клінічні форми туберкульозного плевриту

Фібринозний сухий плеврит при туберкульозі може починатися підгостро. У хворого підвищується температура тіла, з’являються загальна слабкість, сухий кашель, біль у боці. Іноді вислуховується шум тертя листків плеври над місцем запалення.

Геморагічний плеврит з кров’яним вмістом виникає при важкому туберкульозному ураженні плеври милиарным або казеозним процесом. У деяких пацієнтів геморагічний плеврит виявляється після ліквідації довгостроково існуючого пневмотораксу (знаходження повітря в порожнині плеври).

Лікування плевриту при туберкульозі

Лікування хворих выпотным туберкульозним плевритом проводиться тільки в протитуберкульозній лікарні. Це пов’язано з тяжкістю стану пацієнтів, необхідністю проведення діагностичних і лікувальних процедур, що неможливо виконувати вдома. Крім того, туберкульоз є інфекційним захворюванням. Хвора людина може бути заразним для оточуючих при знаходженні збудників у мокротинні.

При лікуванні туберкульозних выпотных плевритів застосовуються одночасно три протитуберкульозних препарату. Через три місяці лікування проводиться оцінка ефективності первинної схеми. При нечутливості збудників необхідна заміна антибіотиків на альтернативні засоби. В цілому лікування протитуберкульозними хіміопрепаратами продовжують не менше 6-9 місяців.

Пацієнти потребують харчування, багате вітамінами і повноцінним білком, з помірним обмеженням вживання солі. Накопичення великого об’єму рідини в плевральній порожнині є показанням для пункції грудної стінки і виведення ексудату. Видалення випоту проводять за кілька процедур. Відсмоктування рідини показано при сповільненому її розсмоктуванні в цілях запобігання рубцювання порожнини плеври.

Туберкульозна емпієма плеври

Гнійний туберкульозний плеврит (емпієма плеври) є результатом нагноєння серозно-фібринозного випоту або підсумком гострого процесу розпаду плеври. Дуже тяжкий стан спостерігається у пацієнтів після прориву туберкульозної каверни в плевральну порожнину. Для емпієми характерно накопичення гною в грудної порожнини з поджатием легеневої тканини. У гнійному вміст у 65-90% випадків виявляють мікобактерію туберкульозу. Гнійний ексудат розсмоктується. Він може бути видалений шляхом хірургічного допомоги або самовільного прориву в зовнішнє середовище через грудну стінку або бронх. Поступово листки плеври товщають, формуються рубці, сприяючи склеюванню порожнини емпієми. Гнійне запалення плеври може бути одно – або двостороннім, обмеженим або тотальним.

Пацієнти при емпіємі відчувають біль у грудях, пропасницю з ознобами і проливними потами, іноді – задишку. Рентгенологічно в плевральній порожнині визначають симптоми накопичення рідини. В результатах аналізів крові знаходять збільшення кількості лейкоцитів з переважанням молодих клітин, наростання анемії, підвищення ШОЕ. При тривалому перебігу лихоманки хворі швидко виснажуються.

Прогноз для життя хворого при важкому нагноительном процесі в легеневій тканині серйозний. Летальність при цьому захворюванні досягає 5-15%.

Ускладнення емпієми плеври – це прорив з утворенням бронхоплевральних свищів, прорив гною в м’які тканини грудної стінки, зараження крові.

Лікування туберкульозної емпієми плеври

Лікування туберкульозної емпієми плеври спрямоване на якнайшвидше припинення руйнування тканин. Хворим також необхідно повноцінне харчування, багате вітамінами і білком, відшкодування втрати рідини.

При відсутності розпаду легкого виконуються щоденні пункції з видаленням гною, промивання плевральної порожнини антисептиком і подальшим введенням антибіотика. Застосовується також метод накладання постійного дренажу порожнини з промиванням антисептиком і активним вакуумним відсмоктуванням вмісту.

Неефективність консервативного лікування, хронічний перебіг гнійного плевриту при туберкульозі є показаннями до оперативного лікування.

Види хірургічного лікування при туберкульозної емпіємі плеври:

• операція декортикации легені;
• плеврэктомия;
• видалення (резекція) ураженої легеневої тканини;
• торакопластика.

Профілактика туберкульозних плевритів

Профілактика туберкульозних плевритів полягає в попередженні і своєчасному виявленні початкових проявів туберкульозу легень з допомогою щорічної флюорографії.