На сьогоднішній день позалікарняна пневмонія залишається широко поширеним і потенційно загрожувати життю захворюванням.
Хвороба поширена не тільки серед дорослих, але і серед дітей. На 1000 здорових осіб припадає від 3 до 15 випадків пневмонії. Такий розкид цифр обумовлений різною поширеністю захворювання в регіонах РФ. 90 % смертей після 64 років відбуваються з причини позалікарняних пневмоній.
При виявленні у пацієнта пневмонії у 50 % випадків лікарі приймуть рішення його госпіталізувати, тому що занадто великий ризик ускладнень і летальних випадків від цього захворювання.
Отже, що ж таке позалікарняна пневмонія?
Позалікарняної пневмонією називають гострий інфекційний процес в легенях, що виник поза лікувального закладу або протягом 48 годин від моменту госпіталізації, або який розвинувся у людей, які не перебували у відділеннях тривалого медичного спостереження 14 діб і більше. Хвороба супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (підвищення температури, кашель, задишку, виділення мокротиння, біль у грудній клітці. Рентгенологічно вона характеризується «свіжими» вогнищами змін в легенях при умові виключення інших можливих діагнозів.
Симптоми
Поставити діагноз пневмонії представляє складність, тому що не існує якого-небудь специфічного симптому або комбінації симптомів, характерних тільки для цього захворювання. Позалікарняна пневмонія ставиться за сукупністю неспецифічних симптомів і об’єктивного обстеження.
Симптоми пневмонії:
- лихоманка;
- кашель з мокротою або без неї;
- утруднення дихання;
- біль у грудях;
- головний біль;
- загальна слабкість, нездужання;
- кровохаркання;
- сильне потовиділення ночами.
Рідше зустрічаються:
- болі в м’язах і суглобах;
- нудота, блювання;
- діарея;
- втрата свідомості.
У людей похилого віку симптоми з боку бронхо-легеневої системи не виражені, на перше місце виходять загальні ознаки: сонливість, порушення сну, сплутаність свідомості, загострення хронічних захворювань.
У дітей раннього віку при наявності пневмонії присутні наступні ознаки:
- підвищення температури;
- ціаноз;
- задишка;
- загальні ознаки інтоксикації (млявість, плаксивість, порушення сну, апетиту, відмова від грудей);
- кашель (може і не бути).
У дітей більш старшого віку симптоми схожі з такими у дорослих: нездужання, слабкість, гарячка, озноб, кашель, біль у грудній клітці, животі, збільшення частоти дихання. Якщо у дитини старше 6 місяців відсутня лихоманка, то у відповідності з останніми клінічними рекомендаціями внебольничную пневмонію можна виключити.
Відсутність підвищення температури у дітей до 6 місяців при наявності пневмонії можливо, якщо збудником є C. trachomatis.
Лікування у дорослих і дітей
Головним методом лікування є антибактеріальна терапія. На перших етапах амбулаторного і стаціонарного лікування вона проводиться емпірично, тобто лікар призначає препарат, ґрунтуючись лише на своїх припущеннях щодо збудника хвороби. При цьому враховується вік хворого, супутня патологія, тяжкість захворювання, самостійне застосування пацієнтом антибіотиків.
Лікування позалікарняної пневмонії легкого ступеня здійснюється таблетованими препаратами.
При лікуванні легких пневмоній з типовим перебігом в амбулаторних умовах в осіб до 60 років без супутніх захворювань терапію можна почати з амоксициліну та макролідів (азитроміцин, кларитроміцин). Якщо в анамнезі є алергія на пеніцилін або спостерігається атиповий перебіг пневмонії або ефекту від пеніцилінів не спостерігається, то перевагу слід віддати макролідних антибіотиків.
Пацієнтам старше 60 років з наявністю супутніх захворювань лікування починають з захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам). В якості альтернативи використовуються антибіотики з групи респіраторних фторхінолонів (левофлоксацуин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Важка позалікарняна пневмонія вимагає призначення зразу декількох антибіотиків. Причому, хоча б 1 з них має вводитися парентерально. Лікування починають з цефалоспоринів 3-го покоління в поєднанні з макролідами. Іноді призначають амоксицилін/клавуланат. В якості альтернативи використовують респіраторні фторхінолони в комбінації з цефалоспоринами 3-го покоління.
Кожного хворого з пневмонією обов’язково роблять бактеріологічне дослідження мокротиння. Спираючись на його результати, підбирають антибіотик, чутливий саме до виявленого збудника.
При підозрі на пневмонію, спричинену легіонелами, обов’язково додають рифампіцин парентерально.
Якщо пневмонія викликаний синьогнійною паличкою, то використовуються комбінації цефипима, або цефтазидиму, або карбопенемов з ципрофлоксацином або аміноглікозидами.
При пневмонії, викликаної Mycoplasma pneumoniae, найкраще призначити макроліди, або респіраторні фторхінолони або доксициклін.
При Chlamydia pneumoniae захворювання лікується також фторхінолонами, макролідами і доксицикліном.
Принципи антибактеріальної терапії у дітей відрізняються групами антибіотиків. Багато препарати їм протипоказані.
Підбір антибіотика також здійснюється приблизно до тих пір, поки не буде визначено мікроорганізм, що викликав хворобу.
При легкій і середньотяжкій пневмонії у дітей від 3 місяців до 5 років призначаються захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам, ампіцилін/сульбактам) всередину. При важкому перебігу в тій же віковій категорії — вони ж, але парентерально протягом 2-3 днів з наступним переходом на таблетовані форми. Антибіотики з приставкою «Солютаб» більш ефективні.
При підозрі на гемофильную інфекцію підбирають амоксицилін/клавуланат з високим вмістом амоксициліну (14:1 до 3 міс. до 12 років та 16:1 до 12 років).
У дітей старше 5 років, при відсутності ефекту від терапії амоксиклавом, можна додати до лікування макроліди (джозамицин, мидекамицин, спіраміцин).
Використання фторхінолонів у дітей протипоказано аж до 18 років. Можливість їх застосування повинна бути схвалена тільки консиліумом лікарів при жізнеугрожающих ситуації.
Які антибіотики можна застосовувати у дітей до 3 місяців? Якщо пневмонія спричинена ентеробактеріями, то до захищених пеніцилінів додають аміноглікозиди. Крім амоксициліну у дітей цього віку можна застосовувати ампіцилін і пеніцилін парентерально. У важких випадках при наявності стійких видів бактерій можна застосовувати карбапенемы, доксициклін, цефотаксим або цефтріаксон.
Правила антибактеріальної терапії
- чим раніше буде розпочато антибактеріальне лікування, тим краще прогноз у пацієнта;
- тривалість прийому антибіотиків як у дорослих, так і у дітей не повинна становити менше 5 днів;
- при неважкої пневмонії і тривалої нормалізації температури лікування може бути припинено достроково на 3-4 день;
- середня тривалість лікування антибіотиками — 7-10 днів;
- якщо пневмонію викликала хламідія або мікоплазма, лікування продовжують до 14 днів;
- внутрішньом’язове введення антибіотиків недоцільно, тому що доступність їх менше, ніж при в/в введенні;
- оцінку ефективності лікування можна проводити тільки через 48-72 години;
- критерії ефективності: зниження температури, зменшення інтоксикації;
- рентген-картина не є критерієм, за яким визначають тривалість лікування.
Серед дитячого населення позалікарняна пневмонія може бути викликана не бактерією, а вірусом. У таких випадках використання антибіотиків не дасть ніякого результату, а лише погіршить прогноз. Якщо розвинулася пневмонія через 1-2 дні після початкових проявів вірусного захворювання (особливо грип), то лікування можна почати противірусними препаратами: озельтамівір, занамівір, умифеновир, інозин пранобекс, римантадин.
У важких випадках, крім боротьби з збудником, ведеться інфузійна терапія з усунення інтоксикації, високої температури, оксигенотерапія, вітамінотерапія, лікування муколитиками.
Найпоширенішим муколитиком серед дорослих і дітей є амброксол. Він не тільки розріджує мокротиння і полегшує її виведення, але і сприяє кращому проникненню антибіотиків у легеневу тканину. Краще всього використовувати його через небулайзер. Дітям можна застосовувати також бромгексин з народження. З 2-х років дозволено АЦЦ, з 1 року — Флуімуціл. Карбоцистеїн дозволений дітям з 1 міс.
Прогноз
Прогноз позалікарняної пневмонії в основному хороший. Але важка пневмонія може закінчуватися летально в 30-50 % випадків. Прогноз погіршується, якщо:
- осіб старше 70 років;
- хворий знаходиться на штучній вентиляції легень;
- є сепсис;
- двостороння пневмонія;
- є аритмія з почастішанням або урежением пульсу;
- збудник — синьогнійна паличка;
- початкове лікування антибіотиками неефективно.
При виникненні високої температури на тлі або після перенесеного простудного захворювання слід обов’язково звернутися до лікаря і зробити рентгенограму легенів.
