Емпієма плеври – інфекційне запалення оболонки легені з накопиченням гною в грудній порожнині. Синоніми назви «емпієма» – гнійний плеврит і пиоторакс.
Як влаштована плевральна порожнина?
Легкі – парний орган дихальної системи людини. Вони займають майже всю порожнину грудної клітки, а їх розмір і форма змінюються в різні фази дихання. Зовні кожна легеня вкрита плеврою – тонкою, гладкою, зволоженою оболонкою. Вісцеральна плевра, що покриває орган, зрощена з його поверхнею.
Пристінковий (парієтальний) листок плеври вистилає внутрішню поверхню грудної клітки. Між листками плеври утворюється замкнуте щілиноподібні простір – плевральна порожнина. Це простір в нормі заповнений кількома мілілітрами плевральної рідини, що полегшує ковзання легенів при дихальних рухах.
Причини гнійного запалення плеври
Мікроби, що викликають емпіему, – це гноєтворні коки, бацили, неспороутворюючих анаеробні мікроорганізми або туберкульозні палички.
Найчастіше листки плеври запалюються в результаті прориву вогнищ гнійного розпаду легені (абсцесів, гангрени, туберкульозних каверн). Разом з гноєм у плевральну порожнину потрапляє і повітря, що підтискає легке, – розвивається піопневмоторакс. При проникаючих пораненнях і операціях на грудній клітці інфікування може відбуватися ззовні.
Фактори ризику емпієми плеври:
- зниження опірності організму інфекціям;
- заповнення порожнини між плевральними листками кров’ю чи повітрям.
Гостра емпієма плеври іноді буває результатом мікробного інфікування і нагноєння реактивного випоту при запаленні легенів.
Що відбувається в грудній порожнині при емпіємі?
Плевральні листки потовщені, набряклі, «нафаршировані» лейкоцитами – білими кров’яними клітинами. Плевральна порожнина заповнюється гноєм. Якщо при емпіємі утворюється повідомлення гнійної порожнини з атмосферою – плевроторакальный илиплевробронхиальный свищ, то хвороба набуває хронічного перебігу. Листки плеври покриваються масивними рубцями (швартами), легені втрачають здатність до розправленні.
Симптоми хвороби
Пацієнти відчувають біль у грудях, задишку, високу лихоманку, з ознобами і проливними потами. При вистукуванні, вислуховуванні і на рентгенівському знімку визначаються симптоми наявності запальної рідини. При аналізі крові: знаходять підвищення кількості лейкоцитів з переважанням молодих клітин, зниження гемоглобіну, підвищення ШОЕ. При тривалій лихоманці пацієнти швидко втрачають сили.
Діагноз уточнюють після пунктирування. Місце для проколу вибирають при рентгенівському просвічуванні. В отриманому гної виявляють мікробів-збудників емпієми і уточнюють їх чутливість до антибіотиків.
Лікування захворювання – загальні положення
Лікування спрямоване на якнайшвидше припинення гнійного розплавлення плеври. Хворим емпієма необхідні повноцінне харчування з достатньою кількістю білків та вітамінів, відшкодування втрати рідини і білка, лікування анемії.
При відсутності бронхоплеврального свища, застосовують метод щоденних пункцій з повним відсмоктуванням гнійного вмісту, промивання порожнини плеври розчином антисептика з введенням антибіотика, підібраного чутливості мікроба-збудника.
Більш ефективний метод − дренування запаленої плевральної порожнини з періодичним або постійним промиванням розчинами антисептика і активним вакуумним відсмоктуванням вмісту.
Методика дренування грудної порожнини
Дренування плевральної порожнини – виведення вмісту назовні через трубки-дренажі до повного очищення. Показання до дренування − накопичення між плевральними листками повітря, крові або рідини при хворобливих станах (пневмоторакс, емпієма, гемоторакс) або після операцій на грудній клітці.
Дренажно-отсасывающий апарат – це дренажна трубка, яка введена в плевральну порожнину і з’єднана з отсасывающей системою. Дренаж − гумова або поліетиленова трубка довжиною до 40 см з боковими отворами на кінці. Товщина трубки визначається консистенцією видаляється вмісту (повітря, кров, гній).
Перед дренуванням за допомогою рентгенівського просвічування грудної клітки визначають точне місце для проколу. Дренажна трубка заводиться в грудну порожнину між ребрами з допомогою порожнистого інструменту – троакара. Під місцевим знеболенням розсікається шкіра міжребер’я, потім троакар вводиться по верхньому краю ребра в порожнину плеври. Через нього проводять дренажну трубку, троакара видаляють, а дренаж фіксують до шкіри.
Для видалення гною з плевральної порожнини трубку поміщають в двугорлую банку для збору вмісту банку з’єднують з отсасывающей системою. Завдяки гідростатичного ефекту отсасывающее дію отримують опусканням вільного кінця трубки під воду, або за допомогою насоса. Ускладненнями дренування грудної порожнини можуть бути поранення легені, серця або великої судини.
Хронічна емпієма плеври є показанням до проведення операцій:
- декортикации легені;
- плеврэктомии;
- видалення (резекції) ураженої легеневої тканини;
- торакопластика.
Хірургічне лікування
Операція декортикации легкого
Операція Делорма або декортикація легені – хірургічне видалення ущільненого шару фіброзної тканини на оболонці легкого, перешкоджає розправленні. Мета операції – легкого звільнення від рубців, що покривають вісцеральну плевру, створення умов для розправлення і відновлення його роботи.
Показання до операції декортикации:
- ригідний панцирний плеврит;
- хронічна емпієма плеври з бронхіальним свищем або без нього;
- залишкова порожнину емпієми з бронхіальними норицями або без них;
- наслідки гемоторакса (крововиливи в порожнину плеври).
Протипоказання до декортикации легкого − активна фаза туберкульозу легенів.
При хронічному гнійному плевриті декортикацию легкого поєднують з плеврэктомией – видаленням потовщеною пристеночнойплевры, складовою зовнішню стінку гнійної порожнини. Декортикація може поєднуватися і з резекцією легені – видаленням ураженої ділянки органу. Тоді декортикація виконується на решті частини легені. Декортикацию як самостійну операцію виконують при хронічній емпіємі в терміни від 3 до 6 місяців. Задовільні результати після декортикации хворого легкого спостерігаються у більшості пацієнтів з хронічною емпієма.
Операція плеврэктомии
Плеврэктомия – операція видалення пристінною плеври з внутрішньої (реберної поверхні грудної клітки. Мета операції − зрощення плевральної порожнини. Показання для плеврэктомии − хронічна емпієма плеври. Видалення стінок гнійної порожнини сполучається з декортикацией легені.
Операція торакопластики
Торакопластика – хірургічне втручання, при якому видаляють частину ребер і забезпечують мобілізацію і западіння грудної стінки. Мета операції − ліквідація стійкої залишкової гнійної порожнини емпієми. Всі методи торакопластики поділяються на 2 групи.
При интраплевральной торакопластика широко розкривається гнійна порожнина в плеврі шляхом повного видалення ребер з міжреберними проміжками і пристеночными плевральними рубцями – це операція Шеде.
При экстраплевральной торакопластика проводиться поднадкостничная резекція ребер, але плевральна порожнина не розкривається, і западающая грудна стінка забезпечує поджатие і спадання легеневої тканини – це операція Эндерлена.
Торакопластику використовують при наполегливому тривалому перебігу емпієми, якщо неможливо виконати операцію декортикации і плеврэктомии. Це випадки вираженого рубцевого переродження легкого, неможливість його розправлення, а також стійкі залишкові вогнища емпієми.
Профілактика гнійних плевритів
Профілактика гнійного плевриту полягає в попередженні і правильному лікуванні хвороб легкого, ускладненням яких буває емпієма. Основна міра профілактики посттравматичних і післяопераційних гнійних плевритів – як можна більш раннє розправлення легені і ліквідація залишкової порожнини.
