Кашель        14 Серпня 2018        797         0

Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА – діагностика на ЕКГ і рентгені

Зміст

  • 1 Вплив тромбоемболії на роботу серцево-судинної системи
  • 2 Симптоми, які дають підстави для ЕКГ
  • 3 Ознаки тромбозу л/а на електрокардіограмі
    • 3.1 Ішемія міокарда
    • 3.2 Правошлуночкова гіпертрофія
    • 3.3 Тахікардія
    • 3.4 Легеневе серце
    • 3.5 Ішемічна хвороба
    • 3.6 Лівошлуночкова гіпертрофія
  • 4 Відео
  • 5 Інші методи діагностики ТЕЛА
    • 5.1 Рентгенографія
    • 5.2 Ехокардіографія
    • 5.3 Ангіографія легеневих судин
    • 5.4 Вентиляційно-перфузионный метод
  • 6 Оцінка результатів обстеження пацієнта з підозрою на ТЕЛА

Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА   діагностика на ЕКГ і рентгеніТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії) – важкий стан, що характеризується наростаючою правошлуночковою недостатністю, задишкою і формуванням гострого «легеневого серця». При гострому перебігу хвороби пацієнт часто гине в перші хвилини або години від її початку, при хронічному хвороба може протікати протягом декількох діб. Для діагностики тромбозу використовується кілька видів дослідження, включаючи і електрокардіографію. Отримані за результатами ЕКГ ознаки ТЕЛА не завжди дозволяють за короткий термін поставити діагноз. Однак метод може використовуватися як допоміжний.

Вплив тромбоемболії на роботу серцево-судинної системи

До розвитку ТЕЛА теоретично може призводити будь тромбоз кровоносних судин. Однак найбільша ймовірність ураження малого кола існує при формуванні тромбів в нижньої порожнистої вени, а також при наявності флотірующіх емболів. Яскрава «клініка» хвороби виникає при одночасній оклюзії 2-3 гілок легеневої артерії. Поразка однієї гілки стає причиною стертою або хронічної форми захворювання.

Розвиток патогенетичного процесу починається з моменту потрапляння тромбу в артерію. Закупорка її гілок викликає рефлекторний спазм залишилися відгалужень судини, що призводить до зростання судинного опору. Тиск крові в судинах і у самому серці зростає. Розвивається легенева гіпертензія, дихальна і правошлуночкова недостатність.

При ТЕЛА симптоми ураження серця можуть розвиватися поступово або миттєво. При поступовому розвитку патології (хронічна форма) підвищений тиск у системі легеневої артерії і підвищене навантаження на серце призводить до гіпертрофії правого серцевого шлуночка. У патогенезі блискавичних форм цей етап відсутня. Легенева гіпертензія призводить до порушення внутрішньосерцевого струму крові, формування набряку легкого, аритмій.

Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА   діагностика на ЕКГ і рентгені

 

На замітку: факторами ризику розвитку тромбоемболії є ендокардити, ІХС на тлі вираженого атеросклерозу, ревматизм, гіпертонічна хвороба. Це слід враховувати при постановці діагнозу на підставі електрокардіограми. На ЕКГ можуть бути симптоми не тільки тромбоемболії, але і хронічної патології, яка мала місце задовго до розвитку життево-загрозливої стану.

Симптоми, які дають підстави для ЕКГ

Список ознак тромбоемболії легеневої артерії, на підставі яких можна запідозрити наявність розглянутого стану, наступний:

  • Задишка;
  • Блідість;
  • Холодний піт;
  • Страх смерті;
  • Сплутаність свідомості або кома;
  • Болісний непродуктивний кашель;
  • Інтенсивні болі за грудиною;
  • Болі в області печінки;
  • Синдром коміра.

Наведений вище список описує класичну клінічну картину тромбоемболії. При цьому кашель у пацієнта буває обумовлений накопиченням вуглекислого газу в крові та розвитком гіпоксемії; болі в серці дуже схожі на такі при інфаркті міокарда або нападі ішемічної хвороби; біль в області печінки виникає в результаті застою крові.

Хронічне і підгострий перебіг хвороби характеризується субфебрильным або фебрильних підвищенням температури тіла, прогресуючою задишкою, тахікардією, акроцианозом, хрипами в легенях. По мірі розвитку тромбозу посилюється і його симптоматика. Діагностика ТЕЛА проводиться з використанням таких методик, як ангиопульмография, перфузійна сцинтиграфія, ехокардіографія. На жаль, устаткування для високотехнологічних досліджень є далеко не в кожній медичній організації. Тому настільки прості, однак інформативні способи діагностики, як електрокардіографія і рентген, все ще є затребуваними та актуальними.

Ознаки тромбозу л/а на електрокардіограмі

ЕКГ при ТЕЛА дозволяє виявити наявність коронарних збоїв, характерних для цього виду патології.

До симптомів, які стають видні на ЕКГ, відносять:

  • Ішемію міокарда;
  • Правошлуночкова гіпертрофію (хронічні форми);
  • Тахікардію;
  • Легеневе серце.

Крім цього, зміни можуть відповідати була раніше патології: ішемічна хвороба, лівошлуночкова гіпертрофія, ознаки іншої серцевої патології. Слід розглянути кожен з описаних ознак окремо.

Ішемія міокарда

Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА   діагностика на ЕКГ і рентгеніІшемія міокарда є тимчасовим станом, діагностувати яка при звичайних умовах вдається тільки при проведенні функціональних проб (велоергометрія, ходьба). Однак зміни, викликані тромбоэмболическим поразкою, присутні на кардиографической запису без додаткової стимуляції. Ішемія визначається за двома основними параметрами: депресія ST-сегмента і сплощення зубця T.

При ТЕЛА депресія ділянки ST зазвичай носить косовосходящий характер, як це буває при фізіологічній тахікардії. Про наявність патологічного процесу каже сплощення T-зубця в поєднанні з іншими ознаками тромбозу судин. Самі по собі зміни, властиві ішемії міокарда, свідченням ТЕЛА не є.

Правошлуночкова гіпертрофія

Діагноз «правошлуночкова гіпертрофія» ставиться на підставі змін у грудних відведеннях. При цьому малюнок ЕКГ показує надмірно високий зубець R (в нормі менше півтора міліметрів), а також глибокий зубець S у 5 і 6 відведеннях, від’ємний зубець T в 1 і 2 відведенні. Описані ознаки виникають на ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії хронічного перебігу.

Варто зауважити, що наявність ознак гіпертрофії правого шлуночка при відсутності незаперечних ознак тромбоемболії не є підставою для постановки діагнозу. Патологія може розвиватися при астмі, бронхоэктатический хвороби, хвороби Бехтерева, атеросклерозі легеневої артерії та інших хворобах, при яких створюється підвищена навантаження на правий серцевий шлуночок. У свою чергу, при гострій ТЕЛА діагностика серцевої діяльності за допомогою електрокардіографії не виявляє гіпертрофічних процесів.

Тахікардія

Виявлення тахікардії на ЕКГ не пов’язане з технічними труднощами. Підрахунок серцевих скорочень проводять за міліметровою розмітці шкали, а сучасні апарати самостійно обчислюють і вказують цей показник у верхній частині аркуша. При тромбоемболії прискорене серцебиття обумовлено не тільки безпосередній навантаженням на серцевий м’яз, але і гіпоксією спільно з психічними реакціями пацієнта (якщо вона у свідомості).

Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА   діагностика на ЕКГ і рентгені

Купірування тахікардії такого роду може проводитися з використанням бета-адреноблокаторів, однак така терапія не завжди приносить очікуваний результат. Патологія зникає самостійно після того, як буде відновлений нормальний легеневий кровотік і знято навантаження на правий шлуночок серця.

Легеневе серце

У діагностиці ТЕЛА гостре легеневе серце є ознакою гострої або блискавичної форми хвороби. При цьому картина на ЕКГ нагадує таку при гіпертрофії правого шлуночка. Насправді гіпертрофія у таких ситуаціях найчастіше відсутня (якщо вона не є супутнім захворюванням).

Легеневе серце проявляється наступним чином:

  • Негативний «T» 3 відведенні;
  • Поглиблення «Q» в 3 відведенні;
  • Збільшення сегмента RST в третьому відведенні, і його зниження в першому відведенні;
  • Блокада серцевої провідності (розширення QRS).

Легеневе серце є найбільш актуальним діагностичною ознакою при тромбозі. Однак при такому захворюванні, як ТЕЛА, для диференціальної діагностики не підходить і ця ознака. Крім тромбоемболії, гостра форма легеневого серця може розвиватися при тривалих нападах бронхіальної астми, спонтанних пневмотораксах, великої крупозній пневмонії.

Ішемічна хвороба

Ішемічна хвороба не є ознакою тромбоемболії. Проте вона дуже часто присутній у пацієнтів, які мають схильність до підвищеного тромбоутворення і піддаються тромбозів легеневої артерії. Під впливом патоморфологічних змін і психічного збудження хворого, що має місце при ТЕЛА, у пацієнта можуть розвиватися приступи ІХС. На ЕКГ вони проявляються депресією зубця T, элевацией сегмента ST або його зниженням під час нападу болю, що вже було описано вище.

Лівошлуночкова гіпертрофія

Лівошлуночкова гіпертрофія може бути ознакою стенозу, гіпертрофічній кардіоміопатії. Проте частіше вона виникає у людей, які страждають гіпертонічною хворобою і атеросклерозом, що супроводжується високим ризиком тромбоутворення. Наявність гіпертрофії ЛШ при тромбоемболії легеневої артерії – не рідкість. На кардіограмі ця патологія проявляється зміщенням сегмента ST вниз у 4-6 відведеннях. У правих відведеннях комплекс QRS може приймати форму QS.

Відео

Відео — тромбоемболія легеневої артерії

Інші методи діагностики ТЕЛА

Як клінічні прояви тромбозу, так і результати апаратних досліджень не дозволяють поставити діагноз з достатнім ступенем ймовірності. Тому діагностика тромбоемболії легеневої артерії проводиться з використанням декількох діагностичних методик.

Крім електрокардіографії застосовують:

  • Рентгенографію;
  • Ехокардіографію;
  • Ангіографію легеневих судин;
  • Вентиляційно-перфузионный метод сканування.

Обсяг діагностичних заходів і вибір тієї або іншої процедури, необхідної для постановки діагнозу, здійснюється залежно від технічної оснащеності клініки і наявності фахівців, здатних працювати з високотехнологічним обладнанням. Здебільшого лікаря буває досить ЕКГ, Ехокг і даних рентгенографії. Результати обстеження підтверджуються результатами лабораторного вивчення крові на вміст d-димерів. При високій ймовірності ТЕЛА підвищений рівень цих продуктів разом з даними рентгенівського обстеження та ЕКГ діагноз практично ніколи не викликає сумнівів.

Рентгенографія

В силу тяжкості стану пацієнта дослідження може проводитися в палаті, з використанням портативного апарату. При його відсутності хворого транспортують у рентгенкабінет лежачою на каталці або на ліжку. Транспортування в сидячому положенні неприпустима. При укладанні касети слід контролювати її стан. Важливо, щоб на знімку було видно латеральні зони легеневих полів і купола діафрагми.

Рентгенографія є одні з основних діагностичних ознак при тромбозі легеневої артерії. Картина ТЕЛА на рентгенограмах може мати значні відмінності. Проте основні ознаки захворювання присутні практично завжди.

До них відносять:

  • Розширення тіні серця в поперечному напрямку;
  • Розширення нижньої порожнистої вени;
  • Розширення конуса легеневої артерії;
  • Деформацію великих венозних і артеріальних стовбурів в зоні коренів легенів (картина ампутації кореня);
  • Дисковидні ателектази.

Якщо захворювання розвинулося досить давно, у пацієнта можуть бути присутніми рентгенологічні ознаки, що свідчать про наявність того чи іншого ускладнення. Так, на знімках часто виявляють інфаркт легені, экксудативный плеврит, пневмосклероз. Буває, що картина нагадує таку при інфаркті міокарда. Ці стани слід диференціювати на підставі додаткових лабораторних досліджень.

Ехокардіографія

Ехокардіографія – різновид ультразвукового дослідження, заснована на відображення сигналу від рухомих структур серцевого м’яза. Цей спосіб обстеження хворого застосовують у складі комплексного обстеження при підозрі на тромбоемболію гілок легеневої артерії. З його допомогою лікаря представляється можливість оцінити товщину серцевої стінки, обсяг внутрішніх порожнин, скоротливу здатність органу, направлення і швидкість руху крові в ньому. Показники, що виявляються за Ехокг при підозрі на тромбоз, не є специфічними, тому вони повинні враховуватися лише разом з результатами інших досліджень.

У хворого відзначають такі симптоми хвороби, як:

  • Збільшення розмірів правого шлуночка до розмірів, в момент скорочення перевищують 3 см (ці критерії оцінюються тільки при парастернальном доступі);
  • Плоска форма перегородки між шлуночками в період систоли;
  • Ознака Макконнела (зменшена скоротливість стінки шлуночка щодо його верхівки).

Варто зауважити, що у хворих в шоковому стані ознаки перевантаження правих відділів серця не зникають, незважаючи на гіпотонію. Зникнення симптомів легеневого серця на тлі зниженого артеріального тиску виключає ТЕЛА як причину наявних функціональних збоїв.

Ангіографія легеневих судин

Ангіографія легеневих судин – високотехнологічний метод оцінки кровотоку в легенях. По суті, процедура являє собою різновид контрастної рентгенографії. З причини необхідності введення контрастної речовини, методика є відносно небезпечною. Тому її використовують лише тоді, коли проводиться діагностика і лікування важких хвороб – пухлин, легеневих кровотеч, тромбозів.Страх смерті й інші ознаки ТЕЛА   діагностика на ЕКГ і рентгені

Застосовуваний метод дозволяє з достатньою мірою ймовірності встановити факт тромбозу. Найбільш вірним діагностичною ознакою вважається перенаповнення легеневої артерії або її повна оклюзія. Крім цього, ТЕЛА призводить до деформації легеневого малюнка, розширення середніх і дрібних гілок артерії.

На замітку: згідно з сучасними рекомендаціями, для візуалізації легеневих судин слід використовувати не ангіографію, а односпиральную або многоспиральную комп’ютерну томографію. Точність цієї методики досягає 96%. При цьому повністю відсутня небезпека яких-небудь ускладнень.

Вентиляційно-перфузионный метод

Ще одним способом діагностики тромбозу артерії легких вважається вентиляційна сцинтиграфія. З допомогою цієї методики легко оцінити ступінь перфузії газів на рівні тканин. При даної патології сцинтиграфія дає змогу виявити поєднання ділянок зниженої перфузії з зонами, де цей показник не виходить за межі норми. Обстеження є дорогим, тому проводиться не у всіх випадках захворювання.

Оцінка результатів обстеження пацієнта з підозрою на ТЕЛА

Оцінка результатів обстеження може проводитися за різними методиками. Так, однією з найбільш відомих є методик є індекс Міллера, що використовується в хірургічних стаціонарах.

Таблиця оцінки по цій системі виглядає таким чином:

Ступінь

Індекс в балах

I. Легка

Менше 16

II. Середня

17-21
III. Важка

22-26

IV. Вкрай важка

27 і більше

Підрахунок балів проводять згідно з даними проведених досліджень.

Діагностика тромбозу – складна задача, яка вимагає від лікаря не тільки твердих знань і практичних навичок, але і професійної кмітливості. Нерідко виникають ситуації, при яких запідозрити смертельне ускладнення дозволяють лише ледь помітні ознаки.

Інші випадки припускають картину, на перший погляд свідчить про наявність тромбозу, може бути результатом іншого захворювання. При цьому ризик смерті хворого виявляється тим вище, чим довше лікар не може визначитися з діагнозом. Швидкість обстеження разом з якомога більшою його обсягом – запорука виживання пацієнта.