Нежить        15 Березня 2018        233         0

Пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз): причини, симптоми, лікування

Пневмоцистна пневмонія – це запальне захворювання легенів, викликане різновидом грибкової інфекції – мікроорганізмом Pneumocystis jirovecii або пневмоцистами у осіб, які з тих чи інших причин мають проблеми з імунною системою.

Раніше збудника даного захворювання відносили до найпростіших, але при більш детальному вивченні будови і морфологічних ознак, Pneumocystis jirovecii віднесли до грибів, а викликану їм пневмонію – до микозам.

Хто перебуває в групі ризику по даній патології? Як проявляється пневмоцистна пневмонія і які особливості її лікування?

Причини розвитку захворювання

Інфікування організму відбувається при активному розмноженні Pneumocystis jirovecii в альвеолярної тканини легенів. Дане захворювання відносять до опортуністичних інфекцій (від латинського «opportunus» — вигідний, зручний), активно проявляють себе в особливих сприятливих умовах. Для пневмоцисты такі умови настають при зниженні імунітету. У людей з нормальним імунним статусом даний збудник пневмонію не викликає.

У нормі цей збудник, потрапляючи в організм, виводиться спеціальними «правоохоронцями імунітету» — Т-клітинами, і запалення не розвивається. Але у випадку зниження рівня Т-лімфоцитів СД4+ нижче 200 мкл⁻1, ймовірність захворіти пневмоцистної пневмонією вкрай велика.

До груп ризику по даному захворюванню відносять:

  • пацієнтів з ВІЛ-інфекцією;
  • осіб, які мають злоякісні утворення;
  • прийом імунодепресантів, глюкокортикостероїдів;
  • осіб похилого віку;
  • недоношених дітей;
  • для новонароджених та дітей до 1 року, які мають ознаки перенесеної асфіксії;
  • пацієнтів, які страждають на туберкульоз легень, аутоімунними захворюваннями, цирозом печінки.

Пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз): причини, симптоми, лікування

Слід підозрювати дану патологію і ретельно обстежувати пацієнтів, які вже мають в анамнезі епізод захворювання пневмоцистної пневмонією (імунітет за даної патології не виробляється і хвороба досить часто рецидивує), що мають кандидозний стоматит, лихоманки неясного генезу більше двох тижнів.

Симптоми пневмоцистної пневмонії

Пневмоцисты проникають в організм пацієнтів з ослабленою імунною системою, проходять через верхні дихальні шляхи, осідають і розмножуються в легеневої тканини. Продукти обміну мікроби проникають в кров, викликаючи інтоксикацію, а плазмоцити, огрядні клітини і лімфоцити, намагаючись впоратися з хворобою, викликають набряк, надмірне утворення слизу, запальну реакцію організму. Дані явища формують клініку пневмоцистної пневмонії, яка характеризується:

Лихоманкою

Температура тіла може підвищуватися до 40⁰С, а може спостерігатися тривалий субфебрилітет.

Задишкою

Симптоми дихальної недостатності завжди супроводжують дану форму пневмонії, пацієнти можуть відзначати наростання задишки при незначних фізичних навантаженнях, а іноді і в спокої.

Ціанозом шкірних покривів

При вираженій задишці, обструкції дихальних шляхів змінюється колір шкірних покривів пацієнта, виникає блідість або навіть синюшність шкірних покривів, кінчиків пальців, носа, носогубного трикутника. Це свідчить про виражених проявах дихальної недостатності.

Кашлем

Кашель може бути сухим, надсадним, болісним, що турбують пацієнтів цілодобово або переважно в нічний час. При активному запальному процесі і переході захворювання в наступну стадію кашель стає вологим, з відділенням великої кількості в’язкої густої прозорої мокротиння.

Слабкістю, підвищеною пітливістю

Дані симптоми відносяться до проявів загальної інтоксикації організму і виходом продуктів розпаду, життєдіяльності пневмоцист у кров’яне русло.

Болями в грудній клітці

Болі в грудях, що виникають при глибокому вдиху, кашлі, поворотах тулуба, можуть виникати при сухому кашлі через подразнення рецепторів плеври і формування сухого плевриту.

Зниженням маси тіла

Схуднення, погіршення апетиту спостерігається при тривалому перебігу хвороби часто пов’язане не стільки з самою пневмонією, скільки з імунодефіцитом і станом, що призвели до нього.

Хворіють особи з групи ризику повітряно-крапельним шляхом, інкубаційний період становить близько тижня, після чого виникає клініка пневмоцистної пневмонії. Є ймовірність ризику передачі інфекції від вагітної жінки до плода.

Захворювання в своїй течії проходить кілька стадій:

  • Набрякла або початкова стадія: триває до десяти днів; в цей період в альвеолах відбувається накопичення слизу і активне розмноження пневмоцист. Клінічний перебіг даної стадії характеризується підвищенням температури тіла до 38-39⁰С, слабкістю, зниженням апетиту, сухим болючим кашлем.
  • Ателектатическая або стадія розпалу: її тривалість близько місяця. Відбувається наростання симптомів дихальної недостатності: виникає виражена задишка, ціаноз, тахікардія, кашель стає вологим, з рясним виділенням в’язкого мокротиння слизового характеру.
  • Эмфизематозная стадія: характеризується або дозволом хвороби на фоні лікування та поліпшенням самопочуття пацієнта, або формуванням ускладнень хвороби, які можуть призвести навіть до летального результату. Назва стадії відбувається від найбільш часто розвивається ускладнення – емфіземи.
  • Ускладнення пневмоцистної пневмонії

    Без лікування в осіб з імунодефіцитом у більшості відсотків випадків хвороба закінчується розвитком життєзагрожуючих ускладнень і навіть летальним результатом. Важко піддаються лікуванню рецидиви пневмоцистної пневмонії на тлі ВІЛ-інфекції.

    Ускладнення даної патології можна класифікувати на:

    • Легеневі: емфізема, абсцес легені, пневмоторакс, плеврит, синдром бронхіальної обструкції, гостра дихальна недостатність;
    • Внелегочное: дисеміноване поширення пневмоцист у внутрішні органи: печінка, головний мозок, селезінку, інфекційно-токсичний шок, гостре легеневе серце.

    Пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз): причини, симптоми, лікування

    Часті рецидиви у осіб з імунодефіцитом формують резистентність до лікування, а також більший відсоток випадків виникнення ускладнень, якщо у таких пацієнтів потрібно проводити хіміопрофілактику щоб уникнути виникнення пневмонії та її ускладнень.

    Діагностика захворювання

    Діагноз встановлюється при зборі анамнезу (враховуються хронічні захворювання, стан імунної системи), клінічних, лабораторних та інструментальних даних.

    При об’єктивному обстеженні у пацієнтів може спостерігатися ціаноз, збільшення печінки та селезінки, при аускультації — сухі хрипи в різних ділянках легень.

    Пацієнта з підозрою на пневмоцистную пневмонію проводиться комплекс обстежень, обов’язковими з яких є:

    • ОАК (визначається завжди прискорена ШОЕ, помірний лейкоцитоз).
    • БАК (характерно підвищення ЛДГ).
    • Рентгенографія органів грудної клітки: облаковидное зниження прозорості нижніх відділів обох легень за типом «матового скла», можуть спостерігатися двобічні вогнищеві тіні, розширення коренів легень, у 10-20% випадків у хворих пацієнтів спостерігається нормальна рентгенологічна картина на знімку.
    • ФЗД: відзначається зниження показників функції зовнішнього дихання.
    • Мікроскопічне дослідження харкотиння з забарвленням перапатов за методом Гімзе або метаминовым сріблом: у 60% випадків можливе виявлення цист у мокротинні, у 95% випадків пневмоцисты визначаються в змивах при проведенні бронхолегеневого лаважу.
    • РИФ, ПЛР, ІФА – цими методами визначаються АТ до збудника, його АГ шляхом з’єднання з моноклональними антитілами.
    • Імунологічне дослідження крові: зниження в крові кількості Т-лімфоцитів-хелперів (СД4+) до рівня нижче 200 в 1 мкл.

    Особливості перебігу пневмоцистної пневмонії у дітей

    Через недорозвинення або ослаблення імунітету даний вид пневмонії зустрічається у недоношених новонароджених, дітей першого року життя, відчували гіпоксію в пологах або в неонатальному періоді.

  • У періоді новонародженості і у грудних дітей захворювання може мати клініку бронхообструктивного синдрому. Чіткої стадійності у малюків не спостерігається. Маленькі пацієнти стають неспокійними, кричать, зазначається осиплість голосу, задишка, втягнення міжреберних проміжків і надключичних ямок при вдиху, збільшення ЧСС, посиніння шкірних покривів.
  • Кашель може нагадувати кашлюковий, нападоподібний, іноді з відходженням в’язкого мокротиння з нападами задухи.
  • Нерідко дане захворювання в дитячому віці не має клінічної симптоматики пневмонії, а проявляється нетипово: погіршенням апетиту, зниженням маси тіла, лихоманкою неясного генезу, надмірною збудливістю або, навпаки, млявістю і апатією малюків. Супроводжуватися недуга може грибковими ураженнями слизових оболонок, частими герпетическими висипаннями.
  • Пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз): причини, симптоми, лікування

    Без своєчасного лікування прогноз у дітей з пневмоцистної пневмонією несприятливий: хвороба прогресує і викликає ускладнення, можливий летальний результат від дихальної недостатності. Але при своєчасній діагностиці та медикаментозної терапії дитячий організм швидше відновлюється, ніж дорослий, і дає більший відсоток випадків повного одужання.

    Особливості перебігу пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

    Розвивається у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією при критичному рівні Т-лімфоцитів СД4+ сприяє розвитку даної патології: нижче 200 в 1 мкл.

  • Характеризується рецидивуючим перебігом і стійкістю до терапії. Захворювання може протікати стерто: часто не спостерігається кашлю, лише симптоми вираженої задишки, слабкості, почастішання серцебиття на тлі дихальної недостатності. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів характерно млявий перебіг пневмонії.
  • Дуже часто до грибкової флори приєднується бактеріальна інфекція з-за імунодефіциту, тоді розвивається яскрава клініка з вираженим, продуктивним кашлем, відділенням мокротиння, високою температурою.
  • У даної категорії пацієнтів дуже часто розвиваються ускладнення пневмоцистної пневмонії: абсцеси легені, ексудативні плеврити, емфіземи, пневмоторакс, а також хвороба схильна до частого рецидивування. Примітно, що кожен наступний рецидив протікає більш важко, ніж попередній, ймовірно із-за формування резистентності пневмонії до лікарських терапевтичних засобів.
  • Пацієнтам з імунодефіцитом проводять методи первинної (попереджувальні хвороба) і вторинної (запобігають повернення хвороби) профілактики, що включають прийом хіміотерапевтичних препаратів.

    Лікування захворювання

    Дана різновид опортуністичної інфекції вимагає особливого підходу до лікування.

  • Препаратом першої лінії для лікування пневмоцистної пневмонії є ко-тримаксозол (триметоприм, бактрим, бісептол). За своєю структурою він є аналогом параамінобензойної кислоти і інгібує фермент, відповідальний за синтез дигідрофолієвої кислоти, яка життєво необхідна для нормального росту і розвитку патогенних грибків.
  • Ефект у ко-тримаксозола щодо патогенів бактеріостатичний та фунгістатично. Покращення загального стану пацієнтів при його регулярному прийомі зазвичай настає до кінця першого тижня.

    Але слід взяти до уваги той факт, що на тлі лікування даним препаратом стан пацієнта може погіршитися через масової загибелі пневмоцист, виходу продуктів їх розпаду в кров і кратковременнного посилення запальної реакції. Для запобігання цього ефекту лікарський засіб призначають під прикриттям глюкокортикостероїдів.

  • Денна доза триметоприму 15мг/кг всередину або внутрішньовенно, курс лікування 2-3 тижні. Можливий розвиток побічних ефектів на тлі його прийому: нудоти, блювоти, лікарської висипки, анемії, нейтропенії, збільшення печінки.
  • До інших сучасних препаратів, які призначаються при терапії пневмоцистної пневмонії у разі непереносимості ко-тримаксозола або із-за розвитку лікарської стійкості до нього, відносяться:

    • Триметоприм 15мг/кг всередину;
    • Пентамідин 3-4мг/кгвнутривенно;
    • Атовакон 750мг всередину 3 рази на день.

    Побічними ефектами даних лікарських засобів є нудота, зниження кров’яного тиску, розвиток анемического синдрому, гепатиту.

    При вираженій дихальній недостатності або стійкості пневмоцист до вищеперелічених медикаментів, лікарем може бути рекомендована наступна схема лікування, що складається з комбінації декількох коштів:

    • Примакин (15-30 мг всередину) + кліндаміцин (1800мг всередину) протягом 2-3 тижнів;
    • Триметоприм (15 мг кг всередину) + дапсон 9100мг всередину). Курс терапії – 3 тижні;
    • Триметрексат (45мг/кг внутрішньовенно) + кальцію фолінат. Дану комбінацію лікарських засобів рекомендується приймати від двох до трьох тижнів.

    При важкій дихальній недостатності призначаються глюкокортикостероїди системної дії внутрішньовенно або всередину (преднізолон, медрол, дексаметазон) за індивідуальною схемою.

    В якості симптоматичної терапії при пневмоцистної пневмонії застосовують:

    • відхаркувальні засоби: ацетилцистеїн, бромгексин, флуімуціл, амброксол (лазолван). Препарати рекомендовані при продуктивному кашлі з метою якнайшвидшого відновлення дренажної функції бронхів, розсмоктуванню запального інфільтрату і розрідженню густого мокротиння;
    • препарати, що усувають бронхоспазм: еуфілін, беротек, сальбутамол, алупент. Вони усувають явища бронхообструкції, поліпшує вентиляційну функцію легень;
    • інфузійні розчини: ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, гемодез, що вводяться внутрішньовенно крапельно. Сприяють усунення інтоксикації, покращують метаболізм тканин, нормалізує кислотно-лужну рівновагу і газовий склад крові;
    • протикашльові засоби: кодеїну фосфат, етілморфін, декстрометорфан, глауцин, ледин, тусупрекс, либексин. Призначаються в стадії сухого, хворобливого, виснажливого кашлю. Занадто сильний кашель може призводити до розвитку ускладнення спонтанного пневмотораксу у пацієнтів. Дана група лікарських препаратів сприяє придушенню подразнення кашльових рецепторів за рахунок пригнічення кашльового центру, розташованого в довгастому мозку;
    • жарознижуючі препарати: ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, ібупрофен застосовують з метою зниження високої температури. Призначаються на короткий термін 1-2 дні, оскільки пригнічують фагоцитоз і негативно впливають на і без того ослаблену імунну систему.

    Пневмоцистна пневмонія (пневмоцистоз): причини, симптоми, лікування

    У разі відсутності позитивної динаміки від лікування, прогресуючого погіршення стану пацієнта, наростання симптомів дихальної недостатності пацієнт може бути підключений до апарату штучної вентиляції легенів.

    Профілактика пневмоцистної пневмонії

    Пацієнтам з імунодефіцитом проводиться первинна або вторинна хіміопрофілактика.

    • Первинна профілактика спрямована на недопущення розвитку пневмонії. Показання до її проведення: зниження Т-клітин CD4+ нижче 200 в 1мкл.
    • Вторинна профілактика проводиться у пацієнтів, які перенесли пневмоцистную пневмонію, вона призначається для запобігання рецидиву хвороби.

    У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться довічно, у осіб з онкопатологією, які перенесли хірургічне втручання – протягом одного року з моменту проведення операції.

    • Первинна хіміопрофілактика включає в себе прийом: ко-тримоксозола в дозі 160-800 мг на добу щодня або дапсона 50 мг 2 рази на добу.
    • Вторинна профілактика: ко-тримоксозол 80-400мг на добу щоденно. При підвищенні СД4+ лімфоцитів вище 200 на 1мкл протягом більше трьох місяців, вторинну профілактику можна припинити.

    Профілактичні заходи включають в себе дотримання санітарно-гігієнічного режиму: дворазова вологе прибирання, кварцування палати в стаціонарі, де перебуває хворий пацієнт згідно санітарним нормам, адекватна вентиляція і провітрювання приміщень, ізоляція здорових осіб, обстеження контактували з хворим.

    Прогноз при пневмоцистної пневмонії

    При своєчасній діагностиці та лікуванні захворювання у осіб з порушеним імунним статусом, крім осіб з ВІЛ-інфекцією, прогноз відносно сприятливий. Після позбавлення від грибка, нормалізації імунітету можливо повне одужання.

    У дитячому віці процеси відновлення протікають швидше, ніж у дорослих.

    У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією картина менш райдужна: рецидиви трапляються дуже часто, нерідкі випадки розвитку ускладнень пневмоцистної пневмонії. Для стабілізації загального стану та зменшення повернення хвороби ВІЛ-інфікованим пацієнтам доводиться довічно приймати хіміотерапевтичні препарати для боротьби з опортуністичною інфекцією. Без лікування у таких пацієнтів хвороба закінчується летальним результатом.